様式第5号(第13条関係)
(表)
部分休業承認請求書
請求年月日　　　　年　　月　　日
 (任命権者)
　　　　　　　　　　　様	
　次のとおり部分休業の承認を請求します。	所属　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
（自署されない場合は記名押印してください。）　　	
　	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	年　　月　　日生　　　　　　　	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
3　備考	　	

　(注)①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　　②　部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　③　該当する□には、レ印を記入すること。
　※承認権者記入欄
受理年月日	年　　月　　日	□　承認　　　□　不承認	
決裁年月日	年　　月　　日	職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
決裁欄	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
文書分類番号				保存年限　永・30・10・5・3・1	廃棄年月日　　　　年　　月　　日	

(裏)
日付	部分休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	決裁欄	備考	
	午前	午後					
					　	　	　	　		
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分