様式第2号(第2条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置)

ふりがな	　	確認番号	　	
受給者(対象者)氏名	　			
	　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生												
住所	(〒　　　―　　　　)

電話番号　　　　　　　　　　	
個人番号		
　	氏名	生年月日	受給者との関係	生計中心者に○を付けてください。	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	

　　　福祉事務所長　　　　様

　　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の確認を申請します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　自署されない場合は記名押印してください。

　　　　　　　　　　　　電話番号	
(注)　1　太線の枠内を記入してください。
　　　2　必要書類を添付して申請してください。