様式第24号(第17条関係)
自立支援医療(更生医療・育成医療)調査書

申請書受理番号及び年月日	第　　　　　　号

年　　月　　日	身体障害者手帳番号	　	身体障害者更生指導台帳番号	　	
申請者氏名及び生年月日	年　　月　　日生	保険者名	　	
		重度かつ継続	該当　・　非該当	
居住地	　	
申請者と同一保険加入者の状況	氏名	続柄	性別	年齢	市民税	備考	
					　課税の有無	所得割額		
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
世帯の所得状況	生活保護	市民税非課税	市民税課税(所得割)	
		　本人収入
　80万円以下	　本人収入
　80万円超	3万3千円未満	3万3千円以上23万5千円未満	23万5千円以上	
	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり確認しました。

　　　　　　年　　月　　日

調査員　　　　　　　　　　　　　　
自署しない場合は記名押印とする。	
自己負担上限額	円　　　　　　　　　　　　　　　　	
身体障害者福祉司の意見	　	
備考