様式第32号(第23条関係)

自立支援医療(更生医療・育成医療)内容変更承認申請書

年　　月　　日　

朝来市長　　　　　　　　　　様

指定医療機関　　　　　　　　　　　　　

診療担当医師　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印とする。　　　

　自立支援医療(更生医療・育成医療)を実施したところ	期間

医療の具体的方針	を変更する	

必要が生じたので、下記のとおり申請します。

記
受給者証番号	第号	受給者証交付年月日	年　　月　　日	
診療開始年月日	年　　月　　日	受療者氏名	　	
個人番号		
変更事項及び理由	　	
医療費概算額内訳	金額	　備考	
手術	円		
投薬注射	円		
処置	円		
検査	円		
入院	円		
その他	円		
合計	円		

私は、上記の変更に同意します。

自立支援医療(更生医療・育成医療)　　　　　　　　　　　　
受給者氏名　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印とする。