様式第37号(第24条関係)

自立支援医療(更生医療・育成医療)看護費等請求書

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　　　　　　　様

居住地　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり請求します。

記

受給者証番号	第号	承認番号	第　　　　　　号　	
請求金額	　	
診療期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	日間　　　　　　　	
施術、看護、給食等の期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	日間　1日　　　　円の割	
その他	　	
指定医療機関名

　担当医氏名　　　　　　　　　　　

　施術者氏名　　　　　　　　　　　	

　備考　1　その他欄には、移送、治療材料等について記入してください。
　　　　2　治療材料費を請求するときは、業者の見積書を添付してください。
　　　　3　氏名欄には、自署されない場合は記名押印してください。