様式第38号(第25条関係)

自立支援医療(更生医療・育成医療)治療経過及び予定報告書

年　　　　　月分

　朝来市長　　　　様

指定医療機関名　　　　　　　　　　　　

担当者名　　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。

　　更生医療・育成医療の治療経過及び予定について下記のとおり報告します。

記

受給者証番号	第　　　　　　　　　　号	患者氏名	　	
治療経過の概要(請求額も合わせて記入してください。)	　	
今月の治療の予定概要	　	
医療の具体的方針及び期間の変更を求める場合は、その旨	　	
その他