様式第５号（第13条及び第15条関係）
要望等記録書兼報告書
分類番号	‐ 　‐	文書番号	第　　　号	廃棄年月日	年　　月　　日	
起案	年　　月　　日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　						合　議	
決裁	年　　月　　日								
施行	年　　月　　日								
受付日時	　　　年　　月　　日（ 　）
　　時　　分～　　時　　分	受付者
職氏名	　　　　　　　　	
要望等の方法	□面談　　□電話　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
要望等を行った者	氏名・名称		
	住所・所在地
連絡先		
		　　　　　（　　　　）	
要望等の内容	□要望　□提言・提案・意見　□苦情　□依頼　□その他（　　　　　　　　　）	
	□不当要求
⇒その内容（ア･暴力行為等、イ･正当な理由無、ウ･粗野乱暴、エ･権利行使偽装、オ･その他）	

	
対応の状況等	

	
処理方針	

	
処理理方針に基づく対応の結果	要望等を行った者への通知日	　　　　年　　月　　日	

	
注：不当要求及びそのおそれのあるもの等は、朝来市公正職務推進委員会に提出すること。