様式第１号の２（第２条関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
被保険者氏名		

症状が出た日	　　　年　　月　　日	帰国者・接触者相談センター
への相談日
※相談した場合に記入	　　年　　月　　日
　　（　　　　時頃）	
①医療機関の受診状況	１．受診した　　　２．受診していない	
（①で「受診した」と回答した場合）
②医療機関の受診日	　　　　年　　月　　日	
	　　　　年　　月　　日	
	　　　　年　　月　　日	
（①で「受診していない」と回答した場合）
③症状（期間などを具体的に）		
④療養のために
休んだ期間	　　 　年　　月　　日から
　　 　年　　月　　日まで	⑤左記期間のうち、勤務ができなかった日数
新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。	日	
⑥	上記の療養のために休んだ期間に給与等の支払いを受けましたか。または、今後受けられますか。	１．はい　　　　　　２．いいえ	
⑦	⑥で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その報酬支払の対象となった（なる）期間をご記入ください。	　　 　年 　月 　日から
　　 　年 　月 　日まで		（給与等の額：円）		

（上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記入欄について、事業主の証明が必要です。）
事
業
主
記
入
欄	　　年　　月　　日
　上記④～⑦の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。

　　事業所所在地

　　事業所名称

　　事業主氏名
（法人の場合は記名押印してください。個人事業主の場合で代表者本人が自署しないときは、記名押印してください。）
	
担当者氏名		電話番号