様式第７号（第８条関係）

行政財産返還申出書
年　月　日
朝来市長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、所在地並びに
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、許可を受けた行政財産の使用を廃止したいので、朝来市行政財産の許可使用に関する使用料条例施行規則第８条の規定に基づき申し出ます。
記
１　使用を許可された行政財産
許可年月日
許可番号	　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　号	
許可使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
所　在　地		
名　　　称		
構　　　造		
２　設置を許可された物件
設置物件		
数　　　量		
面　　　積		
３　返還の内容
使用廃止
（予定）時期	　　　　　年　　月　　日	
返還の理由		
返還に伴う
復旧方法