様式第19号(鉱産税納付申告書)

鉱産税納付申告書

年　　月　　日　

兵庫県朝来市長　　　　様

住　　所（所 在 地）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
納税者　氏　　名（名　　称）　　　　　　　　　　　

個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

　　朝来市税条例第105条の規定により下記のとおり鉱産税の納付について申告します。	
　	事業所所在地及び名称	　	この申告に応答する係及び氏名並びに電話番号	　	　	
　	課税標準額	円	税率	
100	税額	円	　	
　	月分鉱山物価格明細書	　	
　	鉱産物	産出量	単価	産出価格	摘要	　	
　	　	トン	円	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	計	　	　	　	　	　	
　	(備考)
	　	
　注　申告書の「事業所所在地及び名称」欄には、この申告書を提出する市内の作業場を管轄する事業所について記入してください。