様式第20号（入湯税納入申告書）

入湯税納入申告書（　　　　月分）

年　　月　　日　

　兵庫県朝来市長　　様
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　朝来市税条例第145条第３項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告します。
鉱泉浴場の所在地	〒　　　　　-	
施設の名称	（フリガナ）	

	宿泊利用	日帰り利用	
当該施設の利用者総数	①	人 	人 	
入湯客総数	②	人 	人 	
課税免除となる入湯客数	12歳未満	ア	人 	人 	
	学校教育（※1）	イ	人 	人 	
	その他（※2）	ウ	人 	人 	
	合計	③
(ア＋イ＋ウ)	人 	人 	
課税対象となる入湯客数	④
（②－③）	人 	人 	
入湯税の額の小計	⑤
④×税率(※3)	円 	円 	
納入すべき入湯税の額	⑤の合計	円 	
備考		
 ※1　学校（学校教育法第１条に規定する学校（大学を除く。）及び就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成18年法律第77号）第２条第７項に規定する幼保連携型認定こども園をいう。）が実施する修学旅行その他の行事に参加している幼児、児童、生徒若しくは学生又はこれらの者を引率する者
 ※2　市長が特に必要と認めた公益上その他の事由のあるもの
 ※3　税率（宿泊利用 150円、日帰り利用 50円）