様式第30号(納付納入受託証書)

納付納入受託証書

　委託者　　住所
　(納税者)　氏名

　　証券の種類　　小切手

　　記号番号　　NO.

　　券面金額　　金　　　　　　　　　　　　　円

　　支払人

　　支払場所

　　支払期日　　　　　　年　　月　　日

　　振出月日　　　　　　年　　月　　日

　　振出人　　委託者に同じ

　　委託を受ける徴収金は別紙明細書のとおり

　　上記のとおり納付(納入)委託を受けました。

　　　　　　年　　月　　日

朝来市税務課　　　　　　　
徴税吏員