様式第２号（第４条関係）
養 育 状 況 変 更 届

                                                       　　　　年　　月　　日　届出

 （任命権者）
                              様

                                   届出者   所　属                       
                                                  職　名　　　　　　　 　　　　　
                                                  氏　名                       　
（自署されない場合は記名押印してください。）

育　児　休　業
次のとおり 育児短時間勤務 に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け
部　分　休　業
出ます。  

１　届出の事由
  　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
      □　同居しなくなった。　　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになった。
　　　□　その他（　　　　　　　　　　 　　）

 　 □　育児休業等に係る子が死亡した。

 　 □　育児休業等に係る子と離縁した。

　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された。

  　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。

  　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。

  　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第１項第３号の規定による措置が解除された。

  　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　届出の事由が発生した日
　　 　　　　　　　年　　月　　日
	
  （注）該当する□には✓印を記入すること。