様式第13号(第16条関係)
介護保険特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書
(受領委任用)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	

			被保検者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男　・　女		
	住所	〒		
	費用額合計	円	うち被保険者負担分　　　　　　　　円		
	　　朝来市長　様

　　上記の特例介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　申請者
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　	受取人の氏名及び事業者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(事業者名)

　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　	受取人の住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	　	
　	口座振替依頼欄	銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	　	
							
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		

　　注意　・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　　　・受領委任契約事業者等は、この申請者の裏面に当該月日のサービス提供証明書を添付してください。

　朝来市記入欄	
　	保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無