様式第17号（第20条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
朝　来　市　長   様                                                    年　 　月　 　日

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　												
		個人番号													
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　日	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

入所(院)した
介護保険施設の
所在地及び名称(※)	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
	
入所(院)　　　　　年月日(※)	　　　年　　　　月　　　　日	(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は、以下の｢配偶者に関する事項｣については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　 年 　　月　 　日	個人番号													
	住所	連絡先
	
	本年1月1日現在の住所(現住所と
異なる場合)		
	課税状況	市町村民税　　　　課税　　　・　　　　非課税	

収入等に
関する
申告	□	①生活保護受給者/②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※･障害年金】収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。
　　　　　　　　（受給している年金に〇をしてください。以下同じ。）
※	寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額が年額80万円を超え、120万円以下です。	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に関する申告
※通帳等の写しは別途	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円（同1650万円）、
④の方は550万円（同1550万円）、⑤の方は500万円（同1500万円）以下です。
※第２号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
（現金・負債を含む）	（　　　　　　　）※
円
※内容を記入してください	
　　※申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。申請者氏名
	連絡先(自宅・勤務先)
	
申請者住所
	本人との関係
　　　　　　	
注意事項
（１）	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
（３）	書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。
（４）	　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された
額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。