様式第24号(第22条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
	入所年月日	年　　月　　日	　		
	　　朝来市長　様

　　　　　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　住所
　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　氏名		
　朝来市記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	　年　月　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	　年　月　日から			
	有効期限			
	　年　月　日まで