様式第26号(第23条関係)
介護保険受給資格証明書	
　	被保険者	番号	　	　	　	　	
　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　			　	　	　	　	
　		フリガナ	　	　	
　		氏名	　	　	
　		生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	　	
　		住所
(転出予定)	

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
　		異動予定日	　　　　年　　　月　　　日	　	
　	　　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　　　　　　年　　月　　日

朝来市長　　　　　　　　　　印　	　	
　		　	
　		　	
　	認定済　・　申請中	申請年月日	　	　	
　	要介護状態区分	　	認定年月日	　	　	
　	設定の有効期限	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで有効	　	
　	認定審査会の意見等	　	　	
　	備考