様式第１号(第５条関係)
（表）
朝来市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　要保護・準要保護児童生徒就学援助費申請書(認定調書)	申請日　：　　　年　　　月　　　日【新規：継続】	

フリガナ	　	フリガナ	　	学校名	学年・組	電話番号　　　　　　(　　　　)	
保護者氏名（自署）		児童生徒氏名	　	　	　年　組	現住所　　朝来市　　　　　　　　　　　　番地	
世帯の収入状況
☆給与所得、公的年金等所得のいずれかがある者については、総所得金額から10万円を控除する	世帯の状況(申請日現在の同一生計世帯全員を記入)	需要額等	
	氏名	生年月日
(満年齢)	　勤務先又は学校・学年	教育扶助基準	生活扶助基準	
				通学費	学校給食費※	基準額	第1類※	期末一時扶助費※	第２類※	
所得控除前の	総所得金額☆	　　　　円	　	・　・
(　　　歳)	　	円	円	円	円	　円	f　(基準額)
円	
	退職所得金額	　	　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　		
											g　(地区別冬季加算額)
円	
	山林所得金額		　	・　・
(　　　歳)								
	計	A　		・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　	h　住宅扶助基準　　※
 
円	
所得控除	社会保険料	　	　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　		
	生命保険料		　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　	i　需　要　額　　　※
　(a～hの合計)
円	
	地震保険料		　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　		
	ひとり親又は
寡婦控除の額
※保護者等のみ			・　・
(　　　歳)								
	計	B　　　　※	　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　		
所得金額　(A－B)	C　　　　※	　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　	
収入額
需要額

　※

＝

F
i

所得月額(C×1／12)	D　　　　※	　	・　・
(　　　歳)	　	　	　	　	　	　		
障害者加算控除
(保護基準により算定)	E　　　　※	自宅居住の有無	有・無	　	　	　	　	　		
		住宅の形態	①持家②借家③借間							
収入額　　(D－E)	F　　　　※	病気療養の有無(期間)	有(　　　　)・　無	　	　	　	　	　	(判定)　□認定①　
□認定②　
□非該当　	
		2年以内家庭状況の変動	有・無							
世帯課税の有無	課税・非課税	合計	a　　※	b　　　　※	c　　※	d　　　※	e　　　　　※		
就学援助費振込先（認定の場合）	※特記事項
○転入の場合　　月に　　　　から
○他法による措置の有無
○その他	
銀　　行
信用金庫
農　　協	支店	１　普通
２　当座	口座番号	　		
			フリガナ	　		
			口座名義人	　		
同意欄	・就学援助費の申請に当たり、民生委員・児童委員及び学校長が関与することに同意します。
・就学援助費の認定に際し、教育委員会が私及び私と同一生計世帯員の住民基本台帳、課税台帳等の認定に必要な情報を閲覧し、又は照会することに同意します。
・入学前に新入学児童生徒学用品費等を受けた後に支給の対象とならなくなった場合、一括して返還することに同意します。
保護者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考
１　記入については、裏面を熟読してください。
２　この申請書は、新規申請又は更新申請の別に
関わらず、毎年提出してください。
３　太枠内は、全て記入してください。
(裏)

　　　要保護・準要保護児童生徒就学援助費申請書(認定調書)の記載についての注意事項

１　児童・生徒１人につき、１枚ずつ提出してください。
２　家庭の状況についてお尋ねする場合がありますので、「電話番号」は連絡可能な番号を記入してください。
３　世帯構成員氏名については、生計を一にする方全員を記載してください。
４　生年については、明治＝M、大正＝T、昭和＝S、平成＝H、令和＝Rとして記入してください。
５　「勤務先」について、無職の方は「無職」と記入してください。
６　「自宅居住の有無」から「２年以内家庭状況の変動」までは、該当する項目に○を付けてください。
７　「病気療養の有無及び期間」について、同一生計世帯員に長期病気療養中の方がいる場合に「有」とし、「有」の場合は、その療養の開始時期をできるだけ明確に記入してください。
８　「２年以内家庭状況の変動」について、世帯構成が変わったときや転居したときには必ず「有」に○を付けてください。
９　その他、記入について分からない点があれば、教育委員会学校教育課までお尋ねください。