様式第１号（第２条関係）

保有個人情報開示請求書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
請求者　〒
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）
氏　名

（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名
※自署されない場合は記名押印をお願いします。）
電話番号

　個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
保有個人情報の件名又は内容	　	
開示の方法	　１ 閲覧　　２ 写しの交付　　３ その他（　　　　　）	
※　請求に係る保有個人情報の本人以外の人が請求する場合には、次の欄にも記入してください。
代理人の区分	　１ 未成年者の法定代理人　２ 成年被後見人の法定代理人
　３ 本人の委任による代理人	
個人情報の本人	氏名	　	
	住所	
(電話番号　　　　　　　　　　　　)	
（注）１　代理人が請求する場合において当該代理人が法人であるときは、「住所」欄には法人の主たる事務所の所在地を、「氏名」欄には法人の名称及び代表者氏名を記入してください。
　　　２　各欄に必要事項を記入し、該当する番号を○印で囲んでください。
　　　３　請求に係る保有個人情報については、できるだけ詳しく記入してください。
　　　４　請求する際には、本人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）を提出し、又は提示してください。
　　　５　法定代理人が請求する場合は、法定代理人に係る注４の書類のほか、その資格を証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
　　　６　本人の委任による代理人が請求する場合は、当該代理人に係る注４の書類のほか、本人の押印がある委任状及びその押印した印鑑に係る印鑑登録証明書を提出し、又は提示してください。

［職員記入欄］この欄には、記入しないでください。
本人の確認書類	　１ 運転免許証　　２ マイナンバーカード
　３ その他(　　　　　　　　　　)	受付印	
代理人の確認書類	　１ 戸籍謄本　２ その他(　　　　　)	　	
担当課	
(電話番号　　　　　　　　内線　　　)		
備考