様式第２号（第３条関係）

保有個人情報開示決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　　月　　　日付けで請求のあった保有個人情報の開示については、個人情報の保護に関する法律第82条第１項の規定により次のとおり保有個人情報の全部を開示することと決定したので、通知します。
保有個人情報の件名又は内容	　	
開示を実施する日時	　　　　年　　　月　　　日　（　　）
午前・午後　　　時　　　分	
開示を実施する場所	（電話番号　　　　　　　　　　　内線　　　　　）	
担当課	（電話番号　　　　　　　　　　　内線　　　　　）	
開示の方法	　１ 閲覧　（　□原本・□複写　）　　２ 写しの交付
　３ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考	　
	
（注）１　保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を担当者に提示するとともに、開示決定を受けた本人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、マイナンバーカード等）を提出し、又は提示してください。
　　　２　指定された保有個人情報の開示の日時の変更を希望するときは、あらかじめ担当課へ連絡してください。