様式第22号（第17条関係）

保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の利用停止については、個人情報の保護に関する法律第102条第２項の規定により、次のとおり決定の期間を延長したので、通知します。
保有個人情報の件名又は内容	　	
延長前の期間	　　　年　　　月　　　日（　　）から
　　　年　　　月　　　日（　　）まで	（　　日間）	
延長後の期間	　　　年　　　月　　　日（　　）から
　　　年　　　月　　　日（　　）まで	（　　日間）	
延長の理由	　	
担当課	（電話番号　　　　　　　　　　　　内線　　　　　）	
備考