様式第23号（第18条関係）

保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の利用停止については、個人情報の保護に関する法律第103条の規定により、次のとおり決定の期間を延長したので、通知します。
保有個人情報の件名
又は内容	　	
訂正決定等をする期限	　　　年　　　月　　　日（　　）まで	
特例延長の理由	　	
担当課	（電話番号　　　　　　　　　　　　内線　　　　　）	
備考