様式第９号（第12条関係）

水利施設管理強化事業補助金請求書

金　　　　　　　　　円 也

〈根 拠〉

補助金額確定通知　		第　　　　　号
　　　　　　　　　		年　　月　　日

上記のとおり補助金を交付されたく、朝来市水利施設管理強化事業補助金交付要綱第12条第１項の規定により請求します。

年　　月　　日

朝来市長　　　　　　　　　様

住所：　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　
※ため池管理者が区の場合は、記名押印してください。水利組合等団体管理の場合は、代表者本人が自署しないときは記名押印してください。

振 込 先

金融機関名：
支店名：
口座種別 　普通 ・ 当座 （該当を○で囲む）
口座番号
（フリガナ）
口座名義
注）交付決定者の名義の振込先を記入してください。