様式第1号(第6条関係)

空家活用促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日

朝来市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(自署されない場合は記名押印してください。)

　朝来市空家活用促進事業補助金交付要綱第6条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

1　補助対象事業　　　　　　　　改修　・　除却

2　経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　事業の着手予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　 完成予定年月日　　　　　 年　　月　　日

4　添付書類
　(1)　設計図書(業務内容内訳書)
　(2)　見積書
　(3)　現況写真
　(4)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　申請書類及び補助金交付の要件について確認するため、市が住民登録情報及び市税等市の徴収金納付情報の閲覧又は書類の複写を行うことを承認します。
氏名	生年月日	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　申請者と同一世帯の世帯員のうち、納税義務のある方全員が自署してください。
　身体的な理由等により自署ができない方は、記名押印も可とします。