様式第7号(第11条関係)

空家活用促進事業補助金請求書

朝来市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(自署されない場合は記名押印してください。)

　　　　年　月　日付け　　第　　　　号で通知のあった空家活用促進事業補助金について、朝来市空家活用促進事業補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

記

1　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先

ふりがな	　	
口座名義	　	
金融機関名(店名)	　	
預金種別	　	
口座番号