様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

空き家バンク登録申込書

　朝来市長　　　　　　　　様

住所　
氏名
(自署されない場合は記名押印してください。)

　朝来市空き家バンク実施要綱に定める制度の趣旨などを理解し、同要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり空き家バンクへ登録を申し込みます。

記

１　登録のための空き家調査及び問い合わせには、誠意をもって協力します。
２　契約交渉については、一般社団法人兵庫県宅地建物取引業協会但馬支部へ媒介を依頼します。併せて、一般社団法人兵庫県宅地建物取引業協会但馬支部へ情報の提供を承諾します。
3　登録内容は、別紙「空き家バンク登録カード(様式第2号)」記載のとおりです。
4　登録内容の確認に際し、担当職員が住民基本台帳及び課税台帳等を閲覧し、又は写しを取得、保有することを承諾します。

注意事項
１　空き家バンクでは、情報の提供や必要に応じての連絡調整は行いますが、空き家登録者と利用登録者間で行う物件の売買や賃貸借に関する交渉、契約等に関しての媒介行為は行っていません。媒介行為に係る業務については一般社団法人兵庫県宅地建物取引業協会但馬支部（以下「宅建協会但馬支部」という。）に市から依頼します。なお、宅建協会但馬支部が媒介した場合、媒介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
２　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定に基づき、申し込みされた個人情報は、本事業の目的外の用途に利用しません。