様式第1号(第4条関係)
公務に使用する私用車に関する届	
　	　　私用車所有者の職氏名	　	
	使用する私用車	登録番号	車名	製造年次	型式	任意保険加入状況	備考		
		車両番号		総排気量		対人	対物	車両			
		第　　　　号	　	　	　	　	　	　	　		
		　		　		　詳細は、別添自動車検査証又は登録票及び自賠責保険証、任意保険証の写しのとおりです。		
　　上記の私用車を公務のため使用したいので、「朝来市職員の私用車の借上げに関する規程」第4条の規定により届け出ます。
　　なお、承認後の公務中に発生した交通事故については、本届出車両に加入している自賠責保険等を利用することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　朝来市長　　　　様
(届出者職氏名)　　　　　　　　　
　　　　　　　印