別記様式（第４条関係）

農地台帳閲覧申請書

年　　月　　日

朝来市農業委員会長　様

申　請　人
　　　住　　所
　　　氏　　名
　　　生年月日
　　　電話番号
（自署されない場合は記名押印してください。）

　朝来市農地台帳の閲覧に関する規程第４条第１項の規定に基づき、下記の者の農地台帳の閲覧を申請します。

閲覧対象

農業経営主	住　所
	
	氏　名	
	閲覧理由（利用目的）
１　農地法（第３条・第４条・第５条）申請のため
２　農地の相続・贈与のため
３　記録されている内容のため
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

私（申請人）は、上記の農地台帳の閲覧申請について下記の者に委任します。

受任者	住　所
	
	氏　名	

（裏面）

閲　覧　誓　約　書

　閲覧について、次のとおり誓約します。

１　本申請の利用目的以外の目的には、使用しません。

２　転記した書類は、一切公表せず、利用後直ちに処分します。

３　転記した書類は、閲覧の申請書に記した利用目的以外には、一切使用しません。

４　プライバシー侵害等の問題が生じたときは、閲覧申請人の責任において、対処し

します。

５　閲覧に当たっては、農業委員会事務局の指示に従います。

６　個人情報の保護に関する法律を遵守します。

（注）

１　情報公開条例による当該文書の取扱いについて

　　朝来市においては、市政への市民参加の推進と公正で開かれた市政の発展を目的

とした『朝来市情報公開条例』を施行しており、公文書の原則公開をもって対応し

ているところです。したがって、本件に係る申請書、誓約書についても、公開請求

の対象文書となります。

２　不正な申出による取扱いについて

　　朝来市においては、閲覧申請が、偽りその他不正な手段により行われたことが明

　らかになった場合には、簡易裁判所に通知します。