様式第５号（第９条関係）
	
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　印

　　乳児等健康診査費助成金の償還払に係る交付（不交付）決定通知書

　年　　月　　日付けで申請のありました償還払に係る乳児等健康診査費助成金の
交付について、下記のとおり決定しましたので通知します。

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

　【内訳】
　　新生児聴覚検査費　　　　　　　　　円
　　１箇月児等健康診査費　　　　　　　円

２　不交付
　　不交付の理由