様式第５号（第８条関係）

保育等資格・免許取得支援補助金交付請求書

年　　月　　日　
朝来市長　　　　　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属こども園　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）

　朝来市保育等資格・免許取得支援補助金交付規程第８条第２項の規定により次のとおり請求します。

交付決定番号	　　　　第　　　号	
交付決定年月日	　　　　年　　月　　日	
補助の内容
（いずれかを選択）	□	保育教諭確保のための保育士資格取得

□	保育教諭確保のための幼稚園教諭免許状取
	
補助金交付決定額	　　　　　　　　円	
交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　円（上限20万円）　　　	
添付書類
１　保育等資格・免許取得支援補助金交付額決定通知書の写し
２　その他