様式第１号（第２条、第３条関係）
出生連絡票兼低体重児出生届
※体重が2,500ｇ未満（低体重）で生まれた赤ちゃんは、母子保健法第18条により届出が必要ですので、下記の「低体重児出生届出書」欄にも御記入ください。
赤ちゃんのこと	氏名		男・女	個人番号（※）		
	生年月日	　　年　　　月　　　日（妊娠　　　　週）
第　　　　子/　単胎・多胎（　　　　胎）	
	出生体重	　　　　　グラム	出生身長	　　　　　　　センチ	
	出生場所	（　　　　　　　　　　）病院・助産所・診療所・その他	
	出生時
の異常	無・有（帝王切開、吸引分娩、その他　　　　　　　　）
他医療機関への転送：無・有（　　　　　　　　　）へ	
	退院日	　　　月　　　日（入院中の場合は、退院予定日）	
お母さんのこと	氏名		個人番号（※）		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	
	自宅住所	
自宅電話：　　　　　　　　　携帯電話：	
	里帰り先	住所：〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　様方）
電話：
自宅に戻る予定（　　　月　　日頃）	
	産後の状況	体調　良好・不良・治療中（　　　　　　　　　　　　）
相談相手やサポートしてくれる人　いる・いない	
助産師・保健師
による新生児訪問	訪問先　自宅・里帰り先・その他（　　　）	
赤ちゃんのことや授乳のこと、お母さんの体調などで気になること、相談したいことがあればお書きください。	
低体重児出生届出書
母子保健法第１８条に基づき、低体重児の出生を届け出ます。
朝来市長　様
年　　月　　日
届出者氏名　　　　　　　　　　（乳児との関係：　　　　　）	
※	個人番号は低体重児の届出をされる場合のみ記載してください。