様式第21号（第14条関係）
高額障害者福祉サービス費・高額障害児（通所・入所）給付費　支給申請書

朝来市長　　様

次のとおり関係書類を添えて高額障害者福祉サービス費・高額障害児（通所・入所）給付費の支給を申請します。なお、この申請に係る決定に際しては、私が障害福祉サービスを利用した月において、私及び私と同じ世帯に属する世帯員に関して、以下の事項について市民税課税台帳等、本市の公簿で確認されることを承諾します。
１　当該世帯の世帯状況及び当該世帯員の所得状況
２　介護保険法に規定するサービスにおける当該世帯員の利用者負担及び高額介護サービス費の支給状況
３　障害者総合支援法又は児童福祉法に規定するサービスにおける当該世帯員の利用者負担の額及び利用者負担上限月額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　年　　月　　日
フリガナ		①障害者総合支援法
②児童福祉法
③介護保険法	
申請者氏名
（給付決定保護者等氏名）	
個人番号：　　		
生年月日	年　　　　　月　　　　日	制　度	受給者証番号・被保険者証番号	
 居住地	〒　　　　　　　　　　　　
電話番号	①											
		②											
		③											
フリガナ		続　　柄		
支給決定に
係る児童氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	円 	申請に係る
サービス利用月	　年　 月分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	 円 			
同一世帯に属する他の支給決定障害者	氏　　　　名	生年月日	①障害者総合支援法②児童福祉法③介護保険法	
			制　度	受給者証番号・被保険者証番号	

個人番号：	年　 月　 日	①											
			②											
			③											

個人番号：	年　 月　 日	①											
			②											
			③											

個人番号：	年　 月　 日	①											
			②											
			③											
（注１）申請者が自署されない場合は、記名押印してください。
（注２）支払額を証する領収書を添付してください。
（注３）申請者と同一世帯の他の支給決定障害者等全員分の申請書を併せて提出してください。

高額障害者福祉サービス費・高額障害児（通所・入所）給付費を下記の口座に振り込んでください。	
口座振込依頼欄	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本　店
支　店
出張所	種目	１普通　２当座　３その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード								
															
	フリガナ		
	口座名義人		
	
届出書提出者	□支給決定保護者　　　　　　□支給決定保護者以外（下の欄に記入）	
フリガナ
氏　　名		申請者との関係		
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号