様式第28号(第18条関係)
(表)
自立支援医療受給者証(更生医療・育成医療)	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
受診者	ふりがな	　	生年月日	
	氏名	　	年　月　日	
	住所	　	
	被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	重度かつ継続	該当　　・　　非該当	
保護者	ふりがな		受診者との続柄	
	氏名			
	住所	〒	
指定医療機関名	病院・診療所	　	所在地・電話番号	　	
	薬局	　	所在地・電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	所在地・電話番号	　	
自己負担上限額	　月額　　　　　　　　円	
有効期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日　　	

　　上記のとおり認定する。

　　　　　　　年　　月　　日

朝来市長　　　　　　　　　　印　　	
(注)裏面あり

(裏)
自立支援医療受給者証(対象となる障害名及び医療の具体的方針)	
公費負担の対象となる障害	　	
医療の具体的方針	1　具体的内容	　	
	2　入通院予定期間	　入院　　　箇月　　　　通院　　　　箇月	
	3　医療概算額	円　　　　　　　　　	
特定疾病療養受療証	有　　・　　無	
※人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に提出すること。