様式第39号(第26条関係)
年　　月　　日　
補装具費(購入・修理)支給申請書
朝来市長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。
電話番号　　　　　　　続柄　　　　

　下記のとおり補装具費の支給申請(購入・修理)を申請します。
　補装具費の支給申請(購入・修理)のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
対象者	住所	　	
	ふりがな	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	電話	　	
	個人番号		
身体障害者手帳	手帳番号	第　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害種別	　	障害等級	　	
障害名	　	
購入・修理を受ける補装具	　	
判定年月日	　	
希望する補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	FAX	　	
該当する所得区分	　	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにも当てはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子ども等が障害者を扶養控除の対象としていない。
2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子ども等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。