様式第41号(第29条関係)
補装具費支給決定通知書
年　　月　　日
(申請者)
　　　　　　　　　　　　　　　様
朝来市長　　　　　　　　　　印　　　　

標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。
対象者	住所	　	
	ふりがな	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	電話	　	
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日	
決定内容	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	FAX	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円