様式第２号（第７条関係）
不育症治療費助成金に係る受診等証明書

　　年　　月　　日　

医療機関の名称及び所在地

主治医氏名　        　　　　　    ㊞

下記の者については、流産、死産又は早期新生児死亡の既往が２回以上あることから、不育症の検査及び治療を行いました。つきましては、保険適用外の医療費を下記のとおり領収したことを証明します。

医療機関記入欄（主治医が記入すること）
（ ふ り が な ）
受 診 者 氏 名	（　　　　　　　　　　　　　　　）	生年
月日	
　　　　年　　月　　日（　　歳）	
今回の治療期間	年　　月　　日　～　　　　　　　年　　月　　日	
領収金額合計	　　　　   　　　　　　円　(※２の合計と一致すること)	
備考
※１　院外処方等で、別途費用が発生する場合は、薬局において「不育症治療費助成金に係る受診等証明書(薬局用)」を作成することとなりますので、当該費用の記載は不要です。

　【実施した保険適用外の検査及び治療】
区　分	項　　目	実施の
有無	金額
（※２）	
検査
（一次ｽｸﾘｰﾆﾝﾝｸﾞ）	抗リン脂質抗体
	抗カルジオリピンβ2グルコプロテインI複合体抗体	　		
		抗カルジオリピンIｇG抗体	　		
		抗カルジオリピンIｇM抗体	　		
		ループスアンチコアグラント	　		
	夫婦染色体検査	　		
検査
（選択的
検査）	抗リン脂質抗体	抗PEIｇG抗体（抗フォスファチジルエタノールアミン抗体）	　		
		抗PEIｇM抗体（抗フォスファチジルエタノールアミン抗体）	　		
		抗PS/PT抗体（フォスファチジルセリン依存性抗プロトロンビン抗体）			
		ネオ・セルフ抗体（抗β2GPI/HLA-DR抗体）			
	凝固因子
検査	第Ⅻ因子活性	　		
		プロテインS活性又はプロテインS抗原	　		
		プロテインC活性又はプロテインC抗原	　		
		APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）	　		
治療	低用量アスピリン療法	　		
	ヘパリン療法（ヘパリン在宅自己注射）
※へパリノイド又はダナパロイドナトリウムによる治療を含む。