様式第４号（第８条関係）　　　　　　　　　　　

不育症治療費助成金交付決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　　印

　年　月　日付けで申請のあった助成金について、下記金額を交付することを決定したので朝来市不育症治療費助成金交付要綱第８条の規定により通知します。

記

交付金額　　　　　　　　　　　　　円