様式第６号(第9条関係)

不育症治療費助成金交付台帳

　NO	氏　　　名	生年月日	
（ふりがな）
申請者
氏名	夫	（　　　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日	
				
	妻	（　　　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日	
				
住　所	〒

（電話　　　　　　　　　　　　　）	
備　考		

申請受理
年月日	申請額	（交付・不交付）
決定年月日	交付額	医療機関等	治療開始日	
					治療終了日	
		（交付・不交付）

		（交付・不交付）

		（交付・不交付）

		（交付・不交付）

		（交付・不交付）

		（交付・不交付）

		（交付・不交付）

		（交付・不交付）