様式第３号(第６条関係)

亡失・毀損届

年　　月　　日

朝来市長　　　　　　　様

届出人
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）
　　　　　　　　　　　　　　※法人にあっては，主たる事業所の所在地，名称及び代表者の氏名を記入してください。

　自動車臨時運行許可について，下記のとおり届け出ます。

記

１　届出理由　□　臨時運行許可証　　　　□　亡失　　□　毀損
　　　　　　　□　臨時運行許可番号標　　□　亡失　　□　毀損（　　枚）

２　許可証及び番号標　　　　　年　　月　　日　貸与
　　　　　　　　　　　許可証番号　　　　　第　　号
　　　　　　　　　　　番号標番号

３　亡失・毀損日時　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分

４　亡失・毀損した場所及び状況

５　警察署への届出（臨時運行許可番号標の亡失に限る。）
届出警察署名　　　　　　　　　警察署
届出年月日　　　　　  年　　月　　日
受理番号　　　　　　　    　第　　号