様式第１号(第４条関係)

保健センター利用許可申請書

年　　　月　　　日

　朝来市長　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり保健センターの利用を申請します。
利用目的
(会議名等)	　	
団体名及び
責任者氏名	　	連絡先（電話番号）

　	
利用日時	年　　月　　日（　　）	午前
午後	時 　 分から	
		午前
午後	時 　 分まで	
利用施設名	□　多目的ホール
□　健康教育室
□　栄養指導室
□　調理実習室	※利用を希望する施設をチェックしてください。	
利用者数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
利用する設備