様式第２号(第５条関係)

保健センター利用許可書

年　　　月　　　日

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　朝来市長　　印　　

利用目的
(会議名等)	　	
団体名及び
責任者氏名	　	連絡先（電話番号）

　	
利用日時	年　　月　　日（　　）	午前
午後	時 　 分から	
		午前
午後	時 　 分まで	
利用施設名	□　多目的ホール　　　　　□　健康教育室
□　栄養指導室　　　　　　□　調理実習室	
利用者数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
利用する設備	　	
　下記のとおり保健センターの利用を許可します。

利用条件
　①　朝来市保健センター条例及び同条例施行規則の規定を遵守すること。
　②　利用目的以外の用途に利用しないこと。
　③　許可なく建物の壁、柱、建具等に釘を打つなど建築物に工作しないこと。
　④　許可なく設備、展示物などの移動、持込みをしないこと。
⑤　調理実習室で火気を使用する場合は、取扱いに注意すること。
（※多目的ホール、健康教育室、栄養指導室は、火気を使用することはできません。）
　⑥　既に利用の許可を受けた者であっても、公益上その他必要があるときは、許可を取り消すことがあること。