様式第３号（第８条関係）

保健センター使用料減免申請書

年　　　月　　　日

　朝来市長　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

利用目的
(会議名等)	　	
団体名及び
責任者氏名	　	連絡先（電話番号）

　	
利用日時	年　　月　　日（　　）	午前
午後	時 　 分から	
		午前
午後	時 　 分まで	
利用施設名	□　多目的ホール
□　健康教育室
□　栄養指導室
□　調理実習室	※減免申請する施設をチェックしてください。	
減免申請の理由	　	
備考	　	
　保健センター使用料の減免について、下記のとおり申請します。