様式第４号（第８条関係）

保健センター使用料減免決定通知書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　印　

　　　年　月　日付けで申請のあった保健センター使用料の減免について、下記のとおり決定したので通知します。
利用目的
(会議名等)	　	
団体名及び
責任者氏名	　	連絡先（電話番号）

　	
利用日時	年　　月　　日（　　）	午前
午後	時 　 分から	
		午前
午後	時 　 分まで	
利用施設名	□　多目的ホール　　　　　□　健康教育室
□　栄養指導室　　　　　　□　調理実習室	
決定した
減免種別	減額（10分の　　　）　・　免除	
備考