様式第５号（第８条関係）　　　　　　　　　　　
  
不育症治療費助成金不交付決定通知書
  　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　　印

年　月　日付けで申請のあった助成金について、不交付と決定しましたので、朝来市不育症治療費助成金交付要綱第８条の規定により通知します。

不交付とした理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため