様式第１号（第３条関係）
　	
　	下水番号	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
排水設備計画(変更)確認申請書
年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり、排水設備計画(変更)の確認を受けたいので申請します。	
　	設置場所	　	　	
	工事内容	排水設備
□　新設　□増設　□改築
□　撤去　□その他	敷地面積　　　　　　　　　m2		
			建物所有者
□　申請人本人
□　その他	土地所有者
□　申請人本人
□　その他		
		水洗便所
□　新設　□改築(くみ取り便所・し尿浄化槽)
□　増設　□その他				
	使用水区分	□水道水　□井戸水　□併用	戸数及使用人員	戸　　　人		
	汚水区分	□一般家庭　　□一般事業所　　□特定事業所		
	使用者	住所	上水道水栓番号		
		ふりがな

氏名	地区	加入番号	枝番		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	工事期間	着工予定　　　　年　月　日	公共接続ます	要

不要	便器	大便器　　　　個
小便器　　　　個
兼用便器　　　個		
		完了予定　　　　年　月　日						
	施工業者		責任技術者			
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　	確認
・　　・　	竣工検査合格
・　　・　	摘要	　	
	調査
・　　・　	確認番号
非第　　　　　号	　			
	調査事項
　　　申請区域　　　　□公示区域内　　　□公示区域外
　　　下水道受益者負担金　　　　滞納　　　　□有　　　□無
　　　下水道使用料　　　　滞納　　　　□有　　　□無
　　　水洗便所等改造資金斡旋申込み　　　　　　　　　　□有　　　□無		
注　１　※印欄は、記入しないでください。

２　排水設備工事は確認通知が届いてからでないとできません。
これに違反して工事を行ったときは、50,000円以下の過料に処せられることがあります。

３　悪質下水を排除するときは、朝来市下水道条例(平成17年朝来市条例第224号)第11条の規定により、除害施設を設けなければなりません。

４　添付書類
①　位置図(付近見取図)
②　平面図（様式第１号の２）(敷地面積に応じ、1／200、1／100、1／50の縮尺としてください。)
③　横断面図（様式第１号の３）(縦1／50以上、横1／200～1／600の縮尺としてください。)
④　排水設備工事見積書（様式第１号の４）

５　他人の土地を利用し、又は他人の排水設備を接続して使用する場合は、それらの所有者の同意書又は民法（明治29年法律第89号）第213条の２第３項の規定による通知をした旨の誓約書の提出を求めることがあります。