様式第１号の２（第３条関係）
□くみ取り　
□新設・改造　□浄化槽　

平面図
申請者	　	確認番号	排第　号	検査年月日	・　・　	検査員		
(縮尺1／　　)	
　	凡例	
	境界線	紫色(破線)	
	汚水管	赤色(実線)	
	雨水管	緑色(実線)	
	給水管	青色(実線)	
	既設又は在来管	赤色…汚水管
緑色…雨水管	
　※注　１　管種、管径、管渠の位置・延長、ますの位置、公共下水道との接続箇所、便所の位置、家屋の位置、家屋の間取り、隣接家屋との土地境界等を明示してください。
　　　　２　使用する材料の材質及び規格の表示をしてください。	
付近見取図	(図面記号)
　　公共汚水ます　　　トラップ
　　大便器　　　　　　掃除口
　　小便器　　　　　　汚水ます
　　浴場　　　　　　　　　〃
　　流し類　　　　　　トラップます
　　洗濯機　　　　　　　　〃
　　手洗器・洗面器　　雨水ます
　　床排水口　　　　　　　〃