様式第１号の４（第３条関係）
排水設備工事見積書
申請書	住所	　	確認番号	排　第　　　　　　　　号　	
	氏名	　	確認年月日	年　　月　　日　	
	設置場所	　	排水設備工事	新設　　改築(　　　　)	
	敷地面積	m2	水洗便所設置個数	大便器(　　)小便器(　　)
兼用便器(　　)	
	建築面積	m2			
施工業者	　	給水装置工事	　	
責任技術者	　	公共ますの有無	　	
名称	形状寸法	単位	数量	単価(円)	金額(円)	備考	
便器及改造工事	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	
排水工事	配水管	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	ます	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	
給水工事	給水管	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	止水管	　	　	　	　	　	　	
	給水分岐	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	
処分工事	浄化槽処分	人槽	式	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	
雑工事	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	
阻集器等	油脂遮断装置	　	箇所	　	　	　	　	
	沈砂装置	　	〃	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	
直接工事費	　	　	　	　	　	　	
諸経費	　	　	　	　	　	　	
工事価格	　	　	　	　	　	　	
消費税相当額	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
検査年月日	年　　月　　日　	検査済証番号	第　　　　　　号	
備考