様式第15号（第14条関係）
　	
　	下水番号	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり使用開始(休止・廃止・再開)したいので届けます。	
　	設置場所	　	　	
	確認場所	　排第　　　　　号		
	開始等の年月日	□　　　　年　　月　　日		
	使用者	住所	上水道水栓番号		
		ふりがな

氏名　　　　　　　　　　　　	地区	加入者番号	枝番		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	使用水区分	□水道水　　　　□井戸水　　　　　□併用		
	汚水区分	□一般家庭　　　□一般事業所　　　□特定事業所		
	使用人数	戸　　　　　　　　　人　　　　　　		
	料金支払方法	１　口座振替制　　２　直接納付制　　※休止・廃止の場合は精算		
	備考	　		
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	調査
・　　・　　	確認番号
排第　　　　　号