様式第6号(第8条関係)

在来排水施設認定申請書

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり在来排水施設を認定していただきたく申請します。	
　	設置場所	　	　	
	戸数及び使用人数	戸　
人　	敷地面積	m2		
	所有形態	建物所有者
　　□申請人本人
　　□その他	土地所有者
　　□申請人本人
　　□その他	排水設備所有者
　　□申請人本人
　　□その他		
	使用水の区分	□水道水　　□井戸水　　　□併用		
	汚水の区分	□一般家庭　□一般事業所
□特定事業所	建物の種類	□一戸建
□共同住宅		
	使用者	住所	上水道水栓番号		
		ふりがな

氏名	地区	加入番号	枝番		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	施設の内容	便器の種類	大便器　　　　　個
小便器　　　　　個
兼用便器　　　　個	その他	　		
	施工業者	　	責任技術者	　		
　　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	調査
・　　・　　	確認番号
排第　　　　　号			
　	平面図

注　必要に応じ、位置図、断面図、除害施設等必要書類を添付してください。	　	
　　※処理欄	
　	検査済証	年　月　日調査	検査項目	検査結果	手直し確認	　	
		第　　　　　　　号	管内流下状態	合否	月　　日		
		年　月　日交付	ます設置状態	合否	月　　日		
	備考	インバート施工状態	合否	月　　日		
		便器タンク据付状態	合否	月　　日		
		洗浄状態	合否	月　　日		
		給水配管状態	合否	月　　日		
		総体	合否	月　　日		
	年　　月　　日　　	検査員　氏名