様式第7号(第9条関係)

公共ます等設置申請書

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり、公共ます等を設置したいので申請します。	
　	設置場所	　	　	
	敷地面積	m2	給水人口	人		
	公共ます	個	取付管	本		
	道路種別及び幅員	□国道　　□県道　　□町道　　□私道　　□その他　　幅員　　m		
	舗装種類	□高級舗装　　□簡易舗装　　□防塵舗装　　□砂利道　　□その他		
	施工業者	　		
　	条件	1　私の負担で工事を施工し、竣工後は、市に帰属するものとします。	　	
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	調査
・　　・